保险理赔的过程并不一定是一条直线。
保险公司可能先拒绝理赔，在收到新的资料以后重新调查，然后告诉被保险人这项损失看来属于保险范围，最后又在进一步调查后再次拒赔。
如果被保险人已经相信保险公司的说法，并据此作出了决定，保险公司之后还能依赖保单中的 exclusion 拒绝赔偿吗？
加州上诉法院最近公开发表的一项判决处理了这个问题。
在 Linsao v. First American Property & Casualty Insurance Co. (2026) 一案中，房屋所有人主张，保险公司的代表曾经告诉他们相关损失属于保险范围，因此保险公司之后不应该再否认 coverage。
加州上诉法院最终维持了保险公司胜诉的 summary judgment。
这个案件对于个人和企业投保人都具有现实意义，因为它涉及一个很重要的区别：保险公司在处理理赔过程中说了什么，与保险合同本身究竟承保什么，并不一定是同一个问题。
房屋损坏和保险理赔
本案涉及洛杉矶县一处住宅的损坏。
根据法院判决，相邻物业的施工影响了排水和水流。水、泥土以及杂物进入被保险人的物业并造成损害。
房屋所有人随后向 First American Property & Casualty Insurance Company 提出保险理赔。First American 最初拒绝了这项理赔。
房屋所有人对此提出异议以后，保险公司重新开始调查。
案件记录中有证据显示，在重新调查期间，First American 的工作人员曾经告诉房屋所有人，这项损失属于保险范围。房屋所有人也主张，他们相信并依赖了保险公司的这些陈述。
但是，First American 后来再次拒绝理赔，并依据保单中的 exclusions 主张相关损失不属于承保范围。房屋所有人因此提起诉讼。
保险公司是否必须受工作人员说法的约束？
房屋所有人主张，因为 First American 的工作人员已经表示该损失属于保险范围，而且他们依赖了这些陈述，所以保险公司应该受到 estoppel 的限制，不能再否认 coverage。
上诉法院承认，案件中存在证据可能产生事实争议，包括保险公司的工作人员是否作出了这些陈述，以及房屋所有人是否依赖了这些陈述。
但是，这并没有解决最终的保险范围问题。
根据加州法律的一般原则，如果保险合同本身明确排除了某一种风险，通常不能通过 estoppel 创造出保单原本不存在的保险范围。这一原则最终成为本案的重要因素。
换句话说，保险公司或者 adjuster 所作出的陈述可能很重要，但这些陈述并不一定能够重新改写保险合同。
保单本身究竟承保什么？
法院另外分析了保险合同的具体文字，以及 First American 所依据的 exclusions。
被保险人可能拥有证据证明 adjuster 曾经明确表示某项损失会获得赔偿。甚至也可能有证据证明，被保险人相信了这个说法，并因此采取了行动。
但是，如果相关损失最终属于有效的保单 exclusion，加州关于 waiver 和 estoppel 的法律原则可能仍然不允许被保险人通过 adjuster 的陈述，创造出合同原本没有提供的 coverage。
对于被保险人来说，这种结果有时候会感觉不符合直觉。
从被保险人的角度看，保险公司可能已经调查了案件、改变过自己的立场、明确表示存在 coverage，并使被保险人按照这个理解继续处理损失。
但是，法律分析最终仍然可能回到保险合同的具体文字。
这也是为什么保险纠纷经常取决于保单中的具体条款，而不是双方对于保险“大概应该承保什么”的一般理解。
保险公司的陈述仍然可能很重要
Linsao 并不代表保险公司工作人员在处理理赔时所说的话完全没有法律意义。
保险公司行为的法律后果取决于具体事实以及被保险人提出的法律理论。理赔过程中双方的沟通可能涉及 reliance、claim handling、waiver、estoppel 或者 bad faith 等问题，也可能成为判断保险公司如何处理理赔的重要证据。
但是，这里存在一个重要限制。
加州法院长期以来区分两种情况：一种是阻止保险公司依赖某些权利或者抗辩，另一种是通过 estoppel 扩大保险合同最基本的承保范围。
如果保险合同从一开始就没有承保某一种风险，被保险人通常不能通过 estoppel 创造出这种 coverage。
这与另外一种情况不同。如果保险范围本来就存在，而保险公司后来试图依赖某项条件、程序要求或者其他可能已经被 waiver 的抗辩，法律分析可能会不同。
对于投保人来说，书面沟通很重要
Linsao 的事实也说明了为什么与保险公司的重要沟通最好留下清楚记录。
当 adjuster 或保险公司的工作人员对 coverage 作出重要陈述时，被保险人可以考虑通过书面方式确认相关沟通。
这样做并不能保证最终一定存在 coverage。但是，如果双方以后对理赔过程产生争议，书面记录可以更清楚地证明保险公司当时说了什么、什么时候说，以及被保险人在收到这些信息以后做了什么。
被保险人也应该谨慎，不要把 adjuster 在调查过程中的初步说法自动理解为最终的 coverage determination。
保险调查可能继续进行。保险公司也可能在之后发现 exclusions 或其他保单条款，并因此改变原来的立场。
对于企业来说，后果可能更大
虽然 Linsao 涉及的是 homeowners insurance，但同样的问题也可能出现在商业保险中。
企业可能遭受严重的财产损失、营业中断、第三方索赔或者其他事故，并根据保险公司在调查期间的沟通开始作出重要的商业决定。
企业可能聘请承包商、继续经营、与第三方进行谈判、保存或者处理受损财产，或者在保险公司仍然调查 coverage 的时候作出和解决定。
如果保险公司后来改变立场，后果可能非常严重。
因此，当企业面临金额较大的保险理赔时，除了关注保险公司的口头或者书面沟通，也应该同时分析保单本身。
Coverage letter、reservation of rights letter、adjuster 的电子邮件、保险公司的调查要求以及正式 denial letter，都可能成为以后发生保险诉讼时的重要证据。
Linsao 到底决定了什么？
加州上诉法院并没有认定保险公司在调查理赔时可以随意作出任何陈述而完全不承担后果。
法院的判决范围更窄。
法院认为，如果某项损失被保险合同排除，房屋所有人不能通过 estoppel 创造出保单本身不存在的 coverage。
即使假设 First American 的工作人员确实告诉房屋所有人相关损失属于保险范围，而且房屋所有人确实依赖了这些陈述，这些事实仍然不能把一个被保单排除的风险变成承保风险。
因此，上诉法院维持了 First American 获得的 summary judgment。
对于投保人来说，这个案件反映了保险纠纷中一个比较现实的问题。
保险公司说过什么可能很重要，但分析通常仍然需要从保险合同本身开始。
当一项金额较大的保险理赔发生争议时，最重要的问题可能并不是保险公司的某个人是否曾经说过“这个 claim 有 coverage”，而是整份保险合同在正确解释以后，是否确实承保这一项损失。
主要法律依据
- Linsao v. First American Property & Casualty Ins. Co.（加州上诉法院第二区第一庭）案号 B340746，2026年8月27日作出，2026年9月23日获准公开发表 — 官方判决